Арбитражный суд Саратовской области взыскал денежные средства с ТФОМС Саратовской области в пользу ТФОМС Оренбургской области

       В Арбитражный суд Саратовской области обратился Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области Оренбург (ТФОМС Оренбургской области) с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области  (ТФОМС Саратовской области) о взыскании денежных средств в размере 222 260 руб. 16 коп. Требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком норм Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского  страхования, иных нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования. Судом установлено, что в июле 2016 года ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга оказало застрахованному в Саратовской области лицу, гражданке А.П., высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, общей стоимостью 222 260,16 руб., и направило в адрес ТФОМС Оренбургской области соответствующие счета для оплаты. ТФОМС Оренбургской области оплатил указанную сумму в июле 2016 года. ТФОМС Саратовской области, согласно Акта №53002 от 21.09.2016 по счету № 6405 от 26.08.2016, по результатам проведенного медико-экономического контроля реестра счета отказал в возмещении оплаты позиции счета 45 на указанную сумму.  Причину отказа: «дефект 43, что соответствует коду 4.1. приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля», что подразумевает непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин.

       Действующим законодательством РФ предусмотрено, что Территориальные фонды не вправе отказать в оплате (уменьшить оплату) медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля, вправе отказать  - при наличии оснований для отказа, указанных в специальном Перечне. Третьим лицом по делу факт не выдачи талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи не оспаривается. В представленной заверенной копии электронного реестра счета, выставленного медицинской организацией на оплату (застрахованная гражданка А.П. – мама новорожденного ребенка) указан № полиса ОМС, вид оказанной медицинской помощи – высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).  Информация о выдаче талона на оказание ВМП отсутствует в связи с тем, что приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 года №79 в редакции, действовавшей до 23 марта 2018 года, не предусматривалось обязательного требования в части указания на выдачу талона на оказание ВМП. В копии электронного реестра счета указаны только обязательные к заполнению поля.

        Судом установлено, что больному с указанным в истории болезни диагнозом была необходима и оказана в должном объеме ВМП. Данное обстоятельство подтверждается Актом № 12/04 экспертизы качества медицинской помощи и экспертным заключением. Экспертиза проводилась независимым экспертом качества медицинской помощи, кандидатом медицинских наук, доцентом Афуковым И.В. Отказ ТФОМС Саратовской области в возмещении оплаченной ТФОМС Оренбургской области ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга денежных средств за оказанную медицинскую помощь по коду дефекта/нарушение - 43/4.1 суд счёл необоснованным. Формальные основания в виде отсутствия талона на оказание медицинской помощи, не могут служить основанием для отказа в оплате. Тариф на оплату медицинской помощи Ответчиком не оспаривается.  Суд решением от 07 августа 2019 года взыскал  с Территориального фонда обязательного медицинского страховании Саратовской области в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области  расходы в размере 222 260 руб. 16 коп. Решение Арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного  срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Опубликовано: 16.09.2019 11:16 Обновлено: 17.05.2023 11:26