В удовлетворении искового заявления ГУЗ "Саратовская областная детская клиническая больница" к АО "СК "СОГАЗ-Мед" судом отказано

     Арбитражный суд Саратовской области  рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению государственного учреждения здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» город Москва, о взыскании задолженности за период май 2019 года в размере 43 406 руб.       В силу действующих норм законодательства все участники системы обязательного медицинского страхования при рассмотрении вопросов, связанных с оплатой медицинской помощи, должны руководствоваться положениями Тарифного соглашения, имеющего статус нормативного правового акта.

     Между истцом и ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 91001/13 от 09.01.2013  (далее – Договор), соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н. В ходе приема счетов ответчиком, на основании п. 5.1.6 Приложения 8 к Порядку контроля, дополнительному соглашению от 31.05.2019 №5 к Тарифному соглашению, действовавшему в период подачи счета (сентябрь 2019г.), СМО отклонила от оплаты 11 случаев на общую сумму 43 406,00 рублей. Оформлен сводный акт МЭК, с применением санкций в виде суммы, не подлежащей оплате, в размере 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи по кодам нарушения 6107, предусмотренных Приложения 8 к Порядку контроля. Акт МЭК был подписан ГУЗ с разногласиями и возвращен  СК. Сводный акт МЭК был обжалован в ТФОМС Саратовской области. ТФОМС в результате повторного МЭК принято решение о подтверждении кода нарушений 6107. Решение ТФОМС истцом не обжаловалось.

     Судом установлено, что счета в отношении 11 случаев диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проведенной истцом, подлежали отклонению от оплаты в соответствии с Приложением №8 к Порядку контроля, на основании дополнительного соглашения от 31.05.2019 №5 к Тарифному соглашению, согласно которому ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» с 01.05.2019 не включено в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Для полного и всестороннего рассмотрения дела судом была назначена экспертиза.  Эксперт пришёл, в том числе, к выводам о том, что проведенная ГУЗ  диспансеризация  не соответствует требованиям по качеству предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации, установленным Порядком, утвержденным приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 №72н. Неоплата ответчиком счета в отношении 11 случаев диспансеризации основана на Законе №326-ФЗ, Тарифном соглашении, Правилах ОМС, Порядке контроля. Решением суда от 30 ноября 2020 года ГУЗ в удовлетворении заявления к СК отказано. Решение может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Опубликовано: 30.12.2020 11:16 Обновлено: 17.05.2023 11:26