Решением суда в иске ГУЗ "Саратовская областная детская клиническая больница» к АО "МАКС-М" отказано

     Арбитражный суд Саратовской области  рассмотрел дело по исковому заявлению государственного учреждения здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница» к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (АО «МАКС-М», город Москва)  о взыскании задолженности за период май 2019 года в размере 299 896 руб. Судом установлено, что на 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018, ГУЗ «Саратовская ОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - диспансеризация). Однако, согласно дополнительному соглашению от 31.05.2019 №5 к Тарифному соглашению ГУЗ не включено в указанный перечень с 01.05.2019. Между истцом и ответчиком заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №3 от 27.12.2013 (далее – Договор), соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н. ГУЗ в сентябре 2019 года представлены на оплату по обязательному медицинскому страхованию случаи оказания медицинской помощи по проведению указанного вида диспансеризации за период май 2019 года. АО «МАКС-М» по результатам МЭК применены коды нарушения: 6107 - «нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в т.ч. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты», 6115 - «включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам отсутствующим в тарифном соглашении».

     ТФОМС Саратовской области, в связи с поступлением претензии от ГУЗ осуществлен повторный контроль, в результате которого установлено следующее. В ходе приема счетов ответчиком на основании Приложения 8 к Порядку контроля, дополнительному соглашению от 31.05.2019 №5 к Тарифному соглашению, действовавшему в период подачи истцом спорного счета (сентябрь 2019г.)  страховая компания отклонила от оплаты 74 случая оказания мед помощи на общую сумму 299 896,00 рублей, так как медицинская организация предоставила в сентябре 2019 к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019. Оформлен сводный акт МЭК,  который был обжалован в ТФОМС. Саратовской области.  В результате повторного МЭК ТФОМС принято решение о подтверждении кода нарушений 6107, 6115. Решение ТФОМС   по результатам повторного МЭК истцом в установленном порядке в суд не обжаловалось. Для полного и всестороннего рассмотрения дела судом назначена судебная  экспертиза. Эксперты пришли, в том числе, к выводам, что проведенная ГУЗ диспансеризация не соответствует требованиям по качеству предоставленных медицинских услуг Порядку, утвержденному приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н. Неоплата ответчиком счета в отношении 74 случаев диспансеризации основана на соблюдении норм Закона №326-ФЗ, Тарифном соглашении, Правилах ОМС, Порядке контроля. Решением суда от 30 ноября 2020 года в иске отказано.

Опубликовано: 31.12.2020 11:29 Обновлено: 17.05.2023 11:26