В удовлетворении требований ГУЗ "СОДКБ" к ООО "Капитал медицинское страхование" судом отказано
Арбитражный суд Саратовской области рассмотрел материалы дела по исковому заявлению ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» к ООО «Капитал медицинское страхование» (г. Москва) о взыскании денежных средств в размере 7 812 руб. за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 27.09.2019 года по день уплаты задолженности. Судом установлено, что между истцом и ответчиком был заключен договор №2 от 29.12.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, соответствующий типовой форме. Истец указал, что в мае 2019 года ГУЗ была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее – Диспансеризация), в июне 2019 г. при внесении в реестр взаиморасчетов с СК сведения о Диспансеризации, проведенной в мае 2019 года, компьютерной программой не принимались, счет на оплату не формировался; случаи оказания мед. помощи за май 2019 года не были введены в счета, не поданы на оплату ответчику. 06.09.19 счета были сформированы и поданы на оплату ответчику, оплата за 2 случая диспансеризации отклонены сводным актом МЭК № 13916 от 05.09.2019. ГУЗ «СОДКБ» 26.09.2019 получило ответ на претензию. Комиссия ТФОМС 30.10.19 в удовлетворении претензии ГУЗ «СОДКБ» на сводный акт МЭК №13916 от 05.09.2019 отказала.
Судом установлено, что на 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 (далее – Тарифное соглашение), согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Однако, согласно дополнительному соглашению от 31.05.2019 №5 к Тарифному соглашению ГУЗ СОДКБ не включено в указанный перечень с 01.05.2019, тарифы для СОДКБ Соглашением не установлены. Указанное Дополнительное соглашение действовало в спорный период. ТФОМС Саратовской области в связи с поступлением претензии в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций установлено, что в ходе приема счетов ответчиком на основании п. 5.1.6 Приложения 8 к Порядку контроля, дополнительному соглашению от 31.05.2019 №5 к Тарифному соглашению, СМО отклонила от оплаты 2 случая диспансеризации на общую сумму 7812 руб. В результате повторного контроля принято решение ТФОМС о подтверждении кода нарушений 6107, примененного ответчиком. Судом была назначена экспертиза. Эксперт, в том числе, пришел к выводу, что представленные на обозрение указанные два случая диспансеризации содержат нарушения в оформлении медицинской документации. Суд пришел к выводу, что неоплата ответчиком счета в отношении указанных случаев диспансеризации основана на Законе №326-ФЗ, указанном выше Тарифном соглашении, Правилах ОМС, Порядке контроля. В удовлетворении исковых требований решением суда от 30.11. 2020 отказано, с заявителя взысканы 15 000 руб в пользу экспертной организации. Решение обжаловано в 12 ААС.
Опубликовано: 11.03.2021 13:12 Обновлено: 17.05.2023 11:26