Судом отказано в удовлетворении исковых требований ГУЗ "СОДКБ" к ОА СК "СОГАЗ-Мед"

     В Арбитражный суд Саратовской области с исковым заявлением обратилось государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности за период май 2019 года в размере 43 246, 00 руб. Между истцом и ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 91001/13 от 09.01.2013, соответствующий типовой форме.        Истец указал, что в мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее – Диспансеризация)  в июне 2019 года при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 года Диспансеризацию, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался: 11 случаев Диспансеризации за май 2019 года не были выведены в счета и не поданы на оплату акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»; оплата  СОГАЗ-Мед отклонена сводным актом МЭК№_31_8_ДОП от 05.09.2019, который возвращен ГУЗ. 26.09.2019 ГУЗ СОДКБ  в ТФОМС Саратовской области подана претензия. 30.10.2019 комиссией ТФОМС в удовлетворении претензии от 05.09.2019 отказано.

      Судом установлено, что на 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 (далее – Тарифное соглашение), согласно которому СОДКБ  включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Однако, согласно дополнительному соглашению №5 к Тарифному соглашению СОДКБ  не включено в указанный  перечень с 01.05.2019, тарифы для СОДКБ не установлены. Дополнительное соглашение    действовало в спорный период. Согласно действующему законодательству Российской Федерации все участники системы обязательного медицинского страхования должны руководствоваться положениями Тарифного соглашения, имеющего статус нормативного правового акта.    При представлении СОДКБ сведений на оплату по ОМС случаев медицинской помощи по Диспансеризации за май 2019 года «СОГАЗ-Мед» по результатам МЭК применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты». ТФОМС Саратовской области, в связи с поступлением претензии от СДКБ  в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций  установил, что СМО отклонила от оплаты 11 случаев на общую сумму 43 406,00 рублей. В результате повторного МЭК ТФОМС  принято решение о подтверждении кода нарушений 6107, примененного ответчиком.ТФОМС пришел к выводу, что счета в отношении указанных 11 случаев диспансеризации подлежали отклонению от оплаты, на основании дополнительного соглашения №5 к Тарифному соглашению. Для полного и всестороннего рассмотрения дела судом была назначена экспертиза. Эксперт указал, что все представленные 11 случаев диспансеризации содержат нарушения в оформлении медицинской документации. Суд пришел к выводу, что  неоплата ответчиком счета в отношении указанных 11 случаев диспансеризации основана на Законе №326-ФЗ, Тарифном соглашении, Правилах ОМС, Порядке контроля. В удовлетворении исковых требований  решением суда от 30.11.2020 отказано, с заявителя взысканы 15 000 руб в пользу экспертной организации за проведенную экспертизу. Решение обжаловано в 12 ААС, заседание  назначено  на 03.03.2021.

Опубликовано: 11.03.2021 13:59 Обновлено: 17.05.2023 11:26