Суд рассмотрел заявление страховой компании к ТФОМС СО

     Арбитражный суд Саратовской области рассмотрел дело по заявлению Филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о признании недействительным акта (решения) от 27.05.2021 документарной (камеральной) внеплановой проверки  в части выводов ТФОМС СО о нарушениях страховой компанией установленных требований,  обязания устранить нарушения и наложения штрафа.  Акт был выдан по результатам внеплановой проверки, проведенной в период с 12.05.2021 по 27.05.2021 должностными лицами ТФОМС СО по фактам, изложенным в обращении гражданина С.Б.  По мнению Фонда, данное обращение было рассмотрено не в полном объеме, меры, направленные на восстановление нарушенного права лица по устранению ограничения доступности СМО не приняты, а информационное сопровождение в целях обеспечения доступности медицинской помощи не осуществлялось. Комиссия Фонда пришла к выводу, что: Филиалом допущены нарушения п.п. 1, 3 части 1 статьи 10 Федерального закона от 02.05.2006. №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», части 9 ст. 14, п. 12 части 2 ст.38 Закона № 326-Ф3, пунктов 2.25, 2.30.1 Договора, нарушен порядок информационного сопровождения заявителя.  Акт содержит требование к СК в течение 10 рабочих дней перечислить за счёт собственных средств в доход бюджета Фонда штраф - 3 000  руб. Страховая компания подписав Акт с возражениями, обратилась в суд. 

     Суд, изучив материалы дела, установил, что гражданин С.Б.  обратился в поликлинику №7 (в составе ГУЗ «СГКБ №2 им. В.И. Разумовского») с просьбой записи к врачу, где ему ошибочно сообщили, что он «откреплен от данной поликлиники», и ему необходимо «заново прикрепиться». Он обратился в страховую компанию, которой при  проверке  и было установлено, что сотрудник поликлиники ошибочно сообщил данную информацию.  СК привлекла поликлинику к ответственности в виде штрафа, о чем сообщила заявителю и пояснила, что он «не был откреплен» и может обратиться к любому врачу поликлиники. Гражданин  С.Б. обратился в страховую организацию с просьбой составить ему проект искового заявления, который был составлен и направлен страховой организацией в установленные сроки, при этом С.Б. не дождавшись ответа, обратился с жалобой в Фонд ОМС на действия Филиала. Суд, исследовал все обстоятельства по делу, установил: страховой компанией в установленные сроки проведена проверка, к поликлинике применен штраф, гражданину С.Б. даны все ответы и разъяснения; Акт Фонда носит неясный и неконкретный характер; Фонд ограничился общими фразами, носящими предположительный характер, из которых невозможно установить существо правонарушения. Судом были рассмотрены и приняты доводы заявителя, поскольку судом было установлено следующее.   Основанием инициирования ТФОМС проверки   явилось обращение гражданина Б.С. от 30.04.2021  направленное на официальный сайт ТФОМС, Заявитель просил, провести полную проверку работы СМО (страховой медицинской организации), так как полагал что СМО «прямо нарушает Закон 326-ФЗ». Однако как указано в спорном Акте: по информации, представленной филиалом гражданин Б.С.  26.02.2021  обратился  с письменным заявлением по электронной почте по вопросу ограничения доступности медицинской помощи. Филиалом были проведены контрольно-экспертные мероприятия, установлено нарушение, ограничивающее доступность медицинской помощи для застрахованного лица...  К медицинской организации применены финансовые санкции. Ответ на обращение представлен 25.03.2021. Установленные судом обстоятельства  подтверждают, что СМО были в полном объеме выполнены обязанности по объективному, всестороннему рассмотрению обращения, приняты меры в рамках действующего законодательства, направленные на восстановление и  защиту нарушенных прав гражданина, нарушений п.1,3 ч.1 ст.10 Федерального закона №59-ФЗ допущено не было. Устные (телефонные) обращения гражданина С.Б., изученные в ходе разбирательства, не подтверждают нарушение каких-либо прав застрахованного лица со стороны СМО, а содержат жалобу заявителя на действия медицинской организации. При обращении по телефону горячей линии 25.03.2021 специалистом «контакт-центра» СМО было осуществлено информационное сопровождение в форме разъяснения гражданину порядка записи на консультации к узким специалистам (через регистратуру, электронную регистратуру, портал «ГОСУСЛУГИ»). Информационное сопровождение, в т.ч. по устным обращениям гражданина Б.С. было осуществлено СМО в полном объеме.   Перечень обязанностей СМО по информационному сопровождению застрахованных лиц, установленный ст. 231 главы XV Правил ОМС (Приказом МЗ РФ от 28.02.2019г. N 108н), не содержит обязанности осуществлять запись застрахованных лиц в медицинские организации к врачам узких специальностей при обращении граждан по телефону горячей линии СМО. Письменные ответы Бадикову С.А. от 25.03.2021 № И-886/Р-64/21 и от 07.05.2021 № И- 1529/Р-64/21 представлены и имеются в материалах дела. Судом сделан вывод, что в нарушение нормативных предписаний пункта 18.2 Приказа МЗ РФ от 26.03.2021 №255н о контроле ТФОМС за деятельностью СМО и МО, материалы проверки и Акт проверки от 27.05.2021 не содержат документальных доказательств, подтверждающих вменяемые СМО нарушения.

      Событие правонарушения отсутствует, следовательно, предъявление штрафных санкций ТФОМС к СМО не обосновано. Решением от  02.03.2022 суд признал недействительным Акт ТФОМС Саратовской области от 27.05.2021 документарной (камеральной) внеплановой тематической проверки Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в части: выводов о нарушении положений федерального закона от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», федерального закона от 29.11.2010  №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; в части требования по результатам проверки об уплате штрафа в размере 3000 руб., а также об обязанности принятия мер, направленных на восстановление нарушенного права застрахованного лица.  Суд взыскал с ТФОМС СО  в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб. Решение арбитражного суда обжаловано в суд апелляционной   инстанции.   

Опубликовано: 28.04.2022 19:36 Обновлено: 17.05.2023 11:26