Суд рассмотрел еще одно заявление СК «СОГАЗ-Мед» к ТФОМС СО

     Арбитражный суд Саратовской области рассмотрел  материалы дела по заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о признании недействительным Акта  документарной (камеральной) внеплановой проверки по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан от 01.06.2021, как составленный с нарушением п.п. 18.2, 20 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций (СМО), утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №255н от 26.03.2021; вменяемых нарушений и требований об уплате штрафа –незаконными.  Акт был выдан по результатам проверки, в ходе которой комиссия ТФОМС Саратовской области пришла к выводу, что Саратовским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» нарушен установленный порядок информационного сопровождения застрахованного лица, а именно - не дан в установленные сроки ответ на два устных обращения гр. В.Н., поступившие на телефон «горячей линии» Филиала, касающиеся оказания медицинской помощи ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского. На Страховую компанию Актом Фонда была возложена обязанность в течение 10 рабочих дней со дня получения Акта перечислить за счёт собственных средств в доход бюджета ТФОМС СО штраф в размере 3 000,00 руб. Судом установлено, что в период с 12.05.2021 по 01.06.2021 Фондом была проведена указанная  внеплановая проверка деятельности Саратовского филиала АО «СК компания «СОГАЗ-Мед» (далее - Филиал) по фактам, изложенным в обращении гражданина Н.В. от 04.05.2021 (заявителем не был получен ответ на его устные обращения).

      Заявителем также было указано на отсутствие ответа, на письменное обращение от 09.04.2021 в Филиал,  отказ в ответе по «горячей линии» в ту же дату. По запросу Комиссии Филиалом были представлены аудиофайлы с записями двух обращений В.Н., материалы по письменному обращению, пояснения Филиала Согласно пояснениям Филиала письменное обращение гражданина от 12.04.2021 по вопросу оказания медицинской помощи в мед учреждении поступило в Филиал 12.04.2021, были проведены экспертные мероприятия, по итогам которых в установленный законом срок, 19.05.2021, направлен ответ заявителю. Нарушений по работе с письменным обращением от 12.04.2021 не установлено. Согласно сведениям программного комплекса Фонда, В.Н. 09.04.2021 обратился в Филиал с письменным обращением, 04.04.2021 и 09.04.2021 на телефон «горячей линии» Филиала не обращался. Судом установлено, что  ходе проверки Комиссией были прослушаны аудиофайлы двух устных обращений гр. В.Н., а также изучены материалы, предоставленные Филиалом в рамках проверки.    Из содержания первого аудиофайла следует, что заявитель позвонил по номеру телефона «горячей линии» Филиала о содействии в оказании медицинской помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, получении разъяснений по вопросам проведения лечебно-диагностических мероприятий, а также по вопросу проведения контроля качества оказания медицинской помощи в мед учреждении. В обращении неуважительное отношение к работникам Филиала, явное использование заявителем нецензурных либо оскорбительных выражений (о чем заявляли представители Филиала) в адрес страхового представителя не установлено. Страховой представитель, выслушав заявителя, прекратила разговор, сообщив, что свяжется с медицинской организацией по вопросу оказания медицинской помощи, затем перезвонит заявителю. Из содержания второго аудиофайла следует, что В.Н., не дождавшись ответа на свое устное обращение, позвонил повторно.

    Страховой представитель сообщил, что вопросы будут рассматриваться в порядке очереди, в сроки, предусмотренные законодательством (в течение 3 дней). Из представленных Филиалом материалов следует, что информационное сопровождение не осуществлялось, ответ с разъяснениями по существу поставленных в устных обращениях вопросов заявителю в установленный срок не давался и при этом меры, направленные на защиту прав застрахованного по обязательному медицинскому страхованию лица не принимались Вопреки доводам Филиала о том, что нормами права не урегулирована работа с устными обращениями, поступившими на «горячую линию», разделом XV Правил ОМС установлен порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. Суд в решении по арбитражному делу указал, что в рассматриваемом случае нормами Закона №326-ФЗ на Филиал возложена обязанность осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи. Оснований для оставления без рассмотрения и ответа устных обращений В.Н., поступивших по номеру телефона «горячей линии» 02.04.2021, по вопросу оказания медицинской помощи судом также не установлено.  Суд пришел к выводу, что оспариваемый акт обоснован, нарушения прав и законных интересов заявителя не установлено, основания для удовлетворения заявления отсутствуют. Филиалом при рассмотрении устных обращений В.Н. допущены нарушения части 9 статьи 14, пункта 12 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ, пунктов 235, 251 Правил ОМС, пункта 7.12 Положения о работе Единого Контакт-центра АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в том числе, нарушен порядок информационного сопровождения застрахованного лица на этапе оказания ему медицинской помощи.   Решением суда от 24.03.2022 в удовлетворении заявленных требований отказано. Решение может быть обжаловано в порядке и сроки, установленные статьями 257-260, 273-277 АПК РФ.  

Опубликовано: 28.04.2022 19:39 Обновлено: 17.05.2023 11:26