Суд рассмотрел иск ТФОМС к ФГБОУ ВО СГМУ им. В.И. Разумовского
Арбитражный суд Саратовской области рассмотрел материалы дела по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области к федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (город Саратов) о взыскании 3 771 081 руб. 30 коп.
Судом установлено следующее. ФГБОУ ВО СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Клиника глазных болезней) в ТФОМС Саратовской области были направлены счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в феврале, мае, июне, августе 2020 года пациентам из Волгоградской области, т.е. лицам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации – Саратовская область. (Счет 0852001 и реестр счета № 00852001, счет № 00852002 и реестр счета № 00852002, счет № 00852005 и реестр счета № 00852005, счет № 00852006 и реестр счета № 00852006, счет № 00852008 и реестр счета № 00852008).
ТФОМС Саратовской области, оплатив указанные счета на общую сумму 3 771 081,30 руб., предъявил счета на возмещение в ТФОМС Волгоградской области, который затем в порядке контроля направил в ТФОМС Саратовской области пять актов (от 20.03.2020, 25.03.2020, 23.06.2020, 10.08.2020, 24.09.2020) с информацией о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по 89 случаям оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия», указанным в счетах. Основание - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС). ТФОМС Саратовской области в соответсвии с нормативами также был проведен повторный медико-экономический контроль. На основании заключений контроля указанные счета были отклонены от оплаты ТФОМС Саратовской области.
В связи с возникшими в ходе рассмотрения арбитражного дела разногласиями, определениями от 22.08.2023 и 21.09.2023 судом было назначено проведение судебной экспертизы. Представленным экспертным заключением подтверждено, что все 89 случаев оказания медицинской помощи по коду А16.26.046.002 не являются страховыми и не могут быть оказаны в рамках ОМС. Истцом заключение не оспаривалось.
Довод истца о применении пункта 4.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36), в соответствии с которым предусмотрено снижение стоимости на 10%, судом отклонено, так как установленные нарушения являются основанием для отклонения от оплаты в полном объеме.
Суд пришел к выводу, что Территориальный фонд действовал строго в рамках предусмотренных процедур. При установленных обстоятельствах все 89 случаев оказания медицинской помощи признаны не страховыми, соответственно, не подлежащими оплате за счет средств ОМС. Денежные средства подлежат взысканию в бюджет Территориального фонда.
11.04.2024 судом принято решение: взыскать с ФГБОУ ВО «СГИУ имени В.И. Разумовского» в пользу ТФОМС Саратовской области денежные средства в размере 3 771 081 руб. 30 коп. Решение вступило в законную силу.
Опубликовано: 28.05.2024 12:49 Обновлено: 28.05.2024 12:49